Руководителю ОП ООО «Центр боли нет» в г. Челябинск от _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество налогоплательщика)
Паспортные данные: серия ______ номер ____________ дата выдачи ___________
Кем выдан_____________________________________________________________
ИНН ____________________ дата рождения ___________ Телефон_____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать справку об оплате медицинских услуг в 202__ году за ЛЕЧЕНИЕ: СОБСТВЕННОЕ или СУПРУГА / РОДИТЕЛЕЙ / ДЕТЕЙ (нужное подчеркнуть).

Данные налогоплательщика: ФИО___________________________________________________________________________ ИНН __________________ Дата рождения ______________
ИЛИ: паспортные данные: серия _______ номер __________ дата выдачи _____________ Кем выдан ____________________________________________________________________

Данные пациента: ФИО___________________________________________________________________________ ИНН __________________ Дата рождения ______________

ИЛИ: паспортные данные: серия _______ номер __________ дата выдачи _____________ Кем выдан ____________________________________________________________________

«____»____________________202___ г _________________________________________ Подпись (ФИО)

Руководителю ОП ООО «Центр боли нет» в г. Челябинск от _______________________________
__________________________
(фамилия, имя, отчество налогоплательщика)
Паспортные данные:
серия ______
номер ____________
дата выдачи ___________
Кем выдан_______________________
_____________________________________
ИНН ____________________
дата рождения ___________
Телефон_____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать справку об оплате медицинских услуг в 202__ году за ЛЕЧЕНИЕ: СОБСТВЕННОЕ или СУПРУГА / РОДИТЕЛЕЙ / ДЕТЕЙ (нужное подчеркнуть).

Данные налогоплательщика:
ФИО_______________________________
ИНН __________________
Дата рождения ______________

ИЛИ:
Паспортные данные:
серия _______
номер __________
дата выдачи _____________
Кем выдан __________________________
____________________________________

Данные пациента:
ФИО_______________________________
ИНН __________________
Дата рождения ______________

ИЛИ:
Паспортные данные:
серия _______
номер __________
дата выдачи _____________
Кем выдан _________________________
____________________________________

«____»____________________202___ г
____________________ Подпись (ФИО)

Бланк заявления о выдаче справки об оплате мед. услуг

Заявление о выдаче справки об оплате мед.услуг

Согласие на отправку данных на эл.почту

Вы можете написать заявление по данному шаблону и отправить на почту: blokadaboli74@mail.ru
с темой письма "Заявление о выдаче справки об оплате мед.услуг"

ВАЖНО!!!
Вместе с заявление необходимо заполнить и отправить
"Согласие на отправку данных на эл.почту"

Дополнительно, в соответствии со ст.18 ФЗ от 13.03.2006 № 38-ФЗ «О рекламе» и Федеральным законом от
07.07.2003 № 126-ФЗ «О связи» свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие:
- на получение информационных сообщений о медицинских услугах, специальных предложениях и акциях;
- а также направлениях в мой адрес по электронной почте и/или мессенджерами (WhatsApp, Telegram)
документов медицинского характера, связанных с оказанными мне услугами: выписок, справок, заключений и
иных медицинских документов

Ф.И.О. ________________________________
Дата рождения _______________________
№ телефона __________________________
Адрес эл.почты________________________
Дата ____________________________
Подпись ________________________

Вы можете скачать бланк заявления, заполнить
и отправить на почту:blokadaboli74@mail.ru
с темой письма "Заявление о выдаче справки об оплате мед.услуг"

ВАЖНО!!!
Вместе с заявление необходимо заполнить и отправить
"Согласие на отправку данных на эл.почту"

Вы можете скачать бланк заявления, заполнить и отправить
на почту:blokadaboli74@mail.ru
с темой письма "Заявление о выдаче справки об оплате мед.услуг"

ВАЖНО!!!
Вместе с заявление необходимо заполнить и отправить "Согласие на отправку данных на эл.почту"